問診票

問診票

私たちのクリニックでは以下のような問診票をご用意させていただいています。

問診票　(PDFファイル、390kb)
　クリックで問診票が開きます。
　問診票を見るには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
　この問診票を印刷・記載の上、お持ちいただいても結構です。

問診票は、健康上の問題などを図りつつ歯科治療をすすめる上で、大変有益な情報となります。問診票は他人に公開するものではありませんので、正確にお書き下さい。

問診票でチェックされるのは以下の全身疾患（もしくは妊娠等の状態）です。それぞれの項目をクリックすると、その疾患（状態）についてのチェック事項と歯科治療との関係についての説明ページにジャンプします。

循環器疾患	高血圧、狭心症、心筋梗塞、不整脈、低血圧
代謝性疾患	糖尿病、脂質異常症（高脂血症）、甲状腺機能亢進症（バセドウ病）
呼吸器系疾患	気管支喘息
消化器系疾患	肝炎、胃炎、胃・十二指腸潰瘍
泌尿器系疾患	腎不全、透析中の方
血液疾患	白血病、血友病、紫斑病
免疫・アレルギー疾患	慢性関節リウマチ、薬物アレルギー、金属アレルギー、食物アレルギー、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎
性病	梅毒、エイズ
精神・神経疾患	てんかん、うつ病
（妊娠・授乳中の方）

これらの項目に該当しない病気もあるかと思います。その際にはその他の欄にお書き下さい。

歯科治療は外科的な治療が少なからず伴います。
そのため、麻酔についての既往や出血傾向（血が止まりにくいなどの傾向があるかどうか）についてもお聞きしています。

歯科治療についてのご希望などありましたら、最後の欄にお書き下さい。

なお勤務先の詳細について仕事をしていない方は、家の電話または携帯電話で通じない場合の緊急連絡先（夫の勤務先など）がありましたら、そちらをお書き下さい。

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